ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI OBČANA NA SOCIÁLNU SLUŽBU

Meno	Priezvisko Dátum narodenia	Rodné číslo Rodinný stav	Štátne občianstvo Trvalý pobyt
Číslo OP

Poberateľ dôchodku	Druh dôchodku

Výber  sociálnej  služby na  riešenie  nepriaznivej  sociálnej  situácie  z dôvodu ťažkého  zdravotného postihnutia,  nepriaznivého  zdravotného  stavu  alebo  z dôvodu  dov?šenia  dôchodkového  veku v zmysle zákona č.448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č.455/1991 Zb. o živnostenskom podnikani (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.

VÝBER SOCIÁLNEJ SLUŽBY

D R U H	F O R M A Opatrovateľská služba	Terénna Zariadenie pre seniorov	Pobytová Zariadenie opatrov.služby	Pobytová Denný stacionár	Ambulantná

Čestne prehlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov.

V Hlohovci, dňa

podpis

Príloha
Lekársky nález na účely konania o sociálnej službe

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.